C.L. ¿Cual es el meollo de la actual crisis de la salud en el país?
Aceptar que la Ley 100 fracasó. La actual crisis no se reduce a un problema de la política de salud o del sistema de salud. Estamos frente a uno de los resultados más dramáticos de una crisis generalizada de los modelos económico, social y político imperantes en Colombia hace casi un cuarto de siglo. En estos momentos el gran problema, el obstáculo principal para resolver la crisis en lo que a la salud se refiere y en general con la ley 100 de 1993 es que el gobierno y su tecnocracia no quieren aceptar que la ley 100 fracasó. Así de sencillo.
¿Y por qué no lo quieren aceptar?
La razón es simple: desde 1990 hay una ortodoxia económica incrustada en la dirección del país que defiende un modelo económico que le da el papel central y casi que exclusivo al mercado autoregulado como ordenador del proceso económico y a la iniciativa privada, empresarial; con un Estado relegado en sus funciones. Por la preponderancia que han asumido la economía y los economistas, esa ortodoxia neoliberal se extendió al conjunto de las políticas públicas. A diferencia de otros países del continente que también sufrieron el embate neoliberal, acá el grupo de técnicos que concibió e impuso el modelo de mercado, sigue mandando y se resiste a aceptar que su modelo fracasó y por ello en el país, este modelo sigue vigente.
¿Cuando afirma que se subestima el papel del Estado, suena a nostalgia social demócrata por un estado interventor, prestador directo de servicios, en este caso de salud, como se pretende en Bogotá?
No. No se trata de volver a otras épocas cuando, por lo demás y por otras causas a las de hoy, la salud también estaba en crisis. Hoy en el mundo, y Colombia no puede ser la excepción, el Estado dejó de ser proveedor de servicios y bienes públicos como sucedía en tiempos del estado benefactor o de bienestar de la postguerra, especialmente en Europa y América Latina. Hoy la tarea es el establecimiento y organización de un mercado de bienes públicos, de servicios sociales frente al cual el estado tiene un nuevo y fundamental rol, el de formulador de la política pública y regulador de ese mercado, en tanto que la responsabilidad de la salud pública es suya y de nadie más. Es una responsabilidad indelegable. En el nuevo escenario, tanto el sector público como el privado asumen nuevas y diferentes responsabilidades en el campo de las políticas públicas.
En Colombia se estableció el mercado para la salud pero el Estado no asumió su papel de regulador de ese mercado. Esa ausencia irresponsable del Estado permitió que el sector privado cuya prioridad ha sido la generación de riqueza, no entendiera que no puede maximizar utilidades con los recursos públicos. Para acabar de agravar el cuadro, el gobierno permitió que los regulados tuvieran poder en la operación del regulador, tuvieron el poder de nombrar sus representantes en el gobierno anterior, y ello en un escenario donde el regulado es más importante que nuestro débil regulador, una Saludcoop es más importante que la Superintendencia de Salud!!!
¿Y por qué llegamos a esa situación?
Su origen más remoto está en la circunstancia histórica de haber nacido simultáneamente, durante el gobierno de César Gaviria, una constitución política de corte socialdemócrata que, entre otras expresaba la pluralidad de las posiciones políticas e ideológicas presentes en la Asamblea Constituyente, y la puesta en marcha por el Gavirismo en el poder, del modelo ortodoxo
Esta situación de confusión, surgida de una contradicción no asumida y por consiguiente no resuelta, se expresó claramente en la concepción y estructuración de la ley 100 que desembocó en la actual crisis de la salud. El debate de fondo era entre la posición socialdemócrata del aseguramiento público de la salud y la neoliberal liderada por el ministro de Salud, Juan Luís Londoño que defendía el modelo chileno de las ISAPRES, que años después modificarían los gobiernos democráticos.
Muy a la colombiana, terminamos con un modelo ideológicamente híbrido muy peligroso: un aseguramiento público en su definición pero privatizado en su diseño operativo, basado en el mercado. El ministro Londoño siempre lo quiso privatizado, como lo reconoció recientemente el expresidente Gaviria. Para los socialdemócratas las metas propuestas era la universalización del sistema de salud pero no de cualquier forma, sino con calidad, equidad y solidaridad y que permitiera la rápida homologación de los servicios, para evitar odiosas e inconstitucionales discriminaciones entre sus usuarios. Para el ministro Londoño la calidad del servicio pasaba a un segundo puesto, primaba el afán fiscal muy en la línea de los organismos multilaterales: eficiencia, focalización y reducción de déficit fiscal.
¿Los diseñadores de la ley 100, entre ellos el exPresidente Uribe como senador, pensaron que se desarrollaría en un escenario económico optimista, pues consideraban entonces, consideran aún, que sin el lastre del Estado la economía daría un salto en sus tasas de crecimiento y de modernización?
Efectivamente, se estructuró sobre unos supuestos macroeconómicos que nunca se cumplieron, ni de manera modesta o parcial. Calculaban que el PIB empezaría a crecer a tasas entre el 4.8 y el 5.0% anual; el crecimiento real se colocó y mantuvo en torno al 3.5%, en el período de 1993 a 2009. El impacto sobre el mercado laboral del mediocre crecimiento registrado, fue negativo y devastador para el éxito del modelo de la Ley 100, pues del crecimiento del empleo formal depende el monto y la dinámica del componente contributivo para la financiación del servicio, que en las proyecciones del modelo debería ser creciente hasta alcanzar un cubrimiento del 66%, para poder disminuir el componente subsidiado, a cargo del Estado. Se requería que se redujera el trabajo informal, pero resultó lo contrario. El empleo informal en el mismo período creció casi al 3.5% anual mientras que el formal lo hizo a un poco más del 2%. Las reformas neoliberales para flexibilizar el mercado laboral fomentan la informalidad, contrario a lo ofrecido por los técnicos. A la fecha, Colombia tiene el mercado laboral informal más grande de América Latina.
Adicionalmente y sin otra explicación que su sesgo ideológico, cometieron dos errores en su implantación. De una parte, pusieron al ISS a competir de inmediato con los privados, sin una reestructuración previa y en condiciones desiguales en un escenario “descremado” en favor de los privados. Además al omitir el papel central de los hospitales en la prestación de los servicios, les aplicaron una política de marchitamiento que deterioró aún más el servicio y la atención a los pobres.
Pero algo bueno tuvo que traer la ley 100. Se dice que aumentó la cobertura de los servicios de salud…
Efectivamente aumentó la cobertura del régimen subsidiado aunque el objetivo de la Ley 100 era que aumentara más bien la del régimen contributivo. Fue un resultado en contravía a la lógica del modelo. Uribe, ya Presidente, de un plumazo, universalizó la cobertura subsidiada, que creció en más de un 200%, al pasar del 23% en 1993 al 92% en el 2009 con 24 millones de personas y un POS cuyo valor es el 58% del correspondiente al régimen contributivo, al cual aportan solo 8 millones entre trabajadores “formales” y pensionados. La cobertura formal, es decir el número de beneficiarios inscritos y con documento de inscripción en la mano puede superar el 90% pero en la práctica el servicio no les llega, no pueden acceder a él.
Mantener los dos regímenes operando, aunque se supone que el paquete de servicios se igualó recientemente, es un elemento perverso del sistema actual que además de las dificultades financieras que genera y la falta de transparencia en su operación, perpetúa una situación que riñe directamente con la perspectiva de derechos que es el alma de la Constitución pues perpetúa una atención, un servicio de salud para pobres y otra para los pudientes.
Estos desequilibrios estructurales, agravados por el populismo irresponsable de Álvaro Uribe, hacen que el sistema enfrente un déficit financiero creciente, que de no corregirse puede representar un hueco financiero que duraría cerca de 30 años en cerrarse, lo cual es un imposible político y social.
Pero entonces, ¿tiene razón el ministro Gaviria cuando centra el problema y su solución en lo financiero?
Si en cuanto a la urgencia para atender la coyuntura financiera, como lo ha hecho. No puede sin embargo enredarse considerando que su causa es fiscal, por lo que le he explicado antes. Igualmente es falso asignarle a las tutelas responsabilidad en la debacle de la salud. De entrada, y esto se olvida o no se dice, el valor de las tutelas es de solo el 5% del de los recursos del régimen contributivo y del 0.4% del subsidiado. Lo más significativo respecto a las tutelas es que gran parte de los servicios y medicamentos tutelados están comprendidos en los POS, es decir, son básicos para el restablecimiento de la salud. Medicamentos cuyos precios fueron pasados por el gobierno Uribe, que decretó un régimen de libertad de precios aumentándose entonces las tutelas por drogas.
Y mientras la crisis avanza y se mantiene intocable la ley 100, los ciudadanos deben estar cada vez más desprotegidos en su salud.
Efectivamente. Colombia en salud pública ha retrocedido y duro: ha aumentado la mortalidad materna, la incidencia del cáncer de seno y las isquemias de corazón, entre otros. Terminamos con un sistema de enfermos, curativo y no preventivo, que favorece el negocio de los privados con la salud curativa, pero anula la salud pública, que es un bien para todos los ciudadanos; es menos costoso y socialmente de mayor impacto, “prevenir que curar”. Horror: reapareció la tuberculosis en el país. Ya es un recuerdo cuando Colombia avanzaba en salud pública y en prevención; inclusive en el gobierno Betancur se ganó un premio internacional de UNICEF por una campaña de vacunación infantil.
Ese sistema de salud de enfermos ha hecho colapsar la atención a los pobres, ha llevado a que los enfermos desborden al sistema que entran al servicio por la puerta de las urgencias. Hoy Colombia no tiene una política nacional de salud, hay es un negocio de la salud.
¿Cómo abordar la crisis? Hay en el escenario dos leyes para ello, una estatutaria y otra ordinaria. ¿Cómo es la cosa?
Ambas leyes son necesarias. Con la estatutaria se debe definir exactamente el contenido del derecho a la salud partiendo de reconocer que la concreción de los derechos y concretamente el de la salud, su materialización debe ser progresivo teniendo en cuenta las realidades y posibilidades económicas y fiscales del país. Como senadora presenté un proyecto de ley, “de transformación social” para definir los contenidos de los derechos consagrados en la Constitución y su reconocimiento progresivo y así hacer realidad el mandato constitucional. Las tutelas tendrían ahí un referente concreto sobre lo exigible en un momento dado al estado. Esa concreción, ese contenido lo debe fijar el Ejecutivo y no un juez. Mi proyecto naufragó.
La ley ordinaria organiza la prestación del servicio. Como dice el ministro Gaviria, la estatutaria se ocupa del qué del derecho y la ordinaria del cómo.
Eso está muy bien, pero precisemos ese cómo, las características del sistema y la política de salud que el país reclama.
Acá podemos sintetizar puntos ya presentados. Ante todo se deben integrar los dos sistemas, el contributivo y el subsidiado.
Se debe mantener el aseguramiento público de la salud. Importante la idea de crear un fondo que centralice los recursos de las contribuciones, manejado y auditado con plena transparencia y rigor financiero, que admita un manejo regional, descentralizado.
Las EPS sin manejo de recursos podrían jugar un papel de operadores intermediarios entre los prestadores directos del servicio que serían entidades privadas o públicas administradas por privados, especialmente en pequeñas poblaciones o en zonas apartadas, a donde además debería pensarse en restablecer los subsidios a la oferta en cabeza de las entidades de salud. Considero que las actuales EPS por complicado que sea políticamente, dado el poder económico que han concentrado, deben liquidarse para “volver a barajar”.
Pero para hacer lo que hay que hacer, no podemos seguir buscando el ahogado aguas arriba. Hay que empezar por reconocer el fracaso de la ley 100 y la necesidad no de su reforma sino de su reemplazo. Obviamente su éxito depende que en el frente económico se reactive el aparato productivo industrial y agropecuario y se genere empleo digno con inversión en infraestructura, ciencia y tecnología como impulsores de la transformación productiva financiada con impuestos progresivos a los altos ingresos.
