Opinión

El gran secreto de los diagnósticos médicos (II)

Por:
enero 02, 2015
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El gran secreto de los diagnósticos médicos es que todos son hipótesis de trabajo. El problema de este secreto es que frecuentemente los pacientes desconocen u olvidan este hecho y los médicos no sabemos siempre explicar ni evaluar sus consecuencias. Es como si todos quisiéramos que la medicina fuera una ciencia de absoluta certeza o una ideología con principios  y métodos indiscutibles. No lo es.

La sincronía es una misteriosa característica del Universo que lleva a la aparición simultánea e inexplicada de dos o más fenómenos. Strogatz, uno de los matemáticos que la ha estudiado, afirma bellamente: “el orden… es inevitable”.  Traigo esto a colación pues la BBC (6 de  julio, 2014) trató el mismo tema de la incertidumbre de los diagnósticos médicos que discutimos la semana pasada en esta columna. Y por supuesto no tengo ninguna relación con la BBC: sincronía, pura sincronía. El artículo de la organización de noticias británicas se titula Do doctors understand test results? (¿Entienden los médicos las pruebas diagnósticas?)

Para más demostración de misteriosa sincronía la semana pasada al volver de Brasil nos detuvimos un día en un hotel de Miami. Me quedé solo en la habitación mientras mi familia iba al casi obligado centro comercial. Sonó la alarma de incendios, bajé en medias a la primera planta (cosa que divierte mucho a mi nieto mayor) para escapar y enterarme de la causa del problema. Mientras se resolvía ese pequeño misterio entré a una librería y compré un  premiado libro que relata la experiencia de una periodista de estar hospitalizada con un trastorno psicótico sin diagnóstico claro (Susannah Cahalan, A Brain on fire o Mi Cerebro incendiado, 2012)  El libro es excelente, en otra ocasión lo reseñaré, pero ahora solo quiero subrayar la sincronía de encontrarlo cuando estaba pensando el tema de estas dos últimas columnas. Pues al inicio dice: “Dedicado a todos aquellos que no tienen diagnóstico”. Es que todos necesitamos un incierto pero útil diagnóstico médico cuando estamos verdaderamente enfermos. Incierto y útil, subrayo, ya que en la vida vivimos de predicciones. Por ejemplo: ¿será confiable la alarma de incendios en el hotel o no?  De paso les cuento que era una falsa alarma quizás con el  único propósito cósmico que yo comprara el libro en asombrosa sincronía con esta columna y el artículo de la BBC.

En la nota se discute el tema con el estadístico Gerd Gigerenzer, director del Centro Harding para la Comprensión del Riesgo (Berlín). Lo esencial de la noticia es que ni pacientes ni profesionales de la salud saben siempre evaluar los riesgos y beneficios de un test, un diagnóstico o una intervención médica. Da como ejemplo esta pregunta sobre una mujer asintomática de más de 50 años sin historia familiar de cáncer de mama con una imagen de alarma en una mamografía de rutina: ¿qué posibilidad hay que tenga verdaderamente cáncer en ese sitio? Se planteó el problema a un grupo de mil ginecólogos y casi la mitad respondió erradamente que la posibilidad que una paciente en esas condiciones tenga carcinoma es 90 %. En realidad una mujer con mamografía “positiva”, sería mejor decir alarmante, en esa población tiene el 10 % de probabilidad de tener cáncer.  Entonces el VPP, Valor Predictivo Positivo que explicamos en la columna de la semana pasada, de la mamografía en ese grupo de mujeres es solo del diez por ciento. Si la mamografía no es de rutina (la paciente se sintió “una bolita” por ejemplo) o se realiza a un grupo de mujeres con antecedentes familiares el VPP aumenta pues en estos pacientes la prevalencia de la enfermedad es más alta.

La gran enseñanza de este ejemplo y muchos similares es que se deben solicitar los exámenes diagnósticos a los individuos que probablemente puedan tener la enfermedad que investigamos. No se deben pedir todos los exámenes a todo el mundo “por si acaso”. Eso nos llevaría a un oscuro y peligroso bosque de diagnósticos falsos o improbables, tratamientos excesivos, cirugías innecesarias y platica perdida. Aunque hay quienes hacen gran negocio con nuestros miedos.

El doctor Gigerenzer discute otras controversias como la búsqueda de cáncer de próstata con PSA (Antígeno Prostático Específico). Y es conveniente conocer algo del valor real de las pruebas diagnósticas pues los medios no científicos o seudocientíficos nos bombardean con noticias alarmantes.  Por ejemplo recientemente se publica un dudoso artículo asociando la práctica del ciclismo al cáncer de próstata (HollingworthMilo et al. Journal of Men's Health. June 2014, 11(2): 75-79)

Gigerenzer recomienda preguntar siempre al médico: ¿cuáles son las alternativas diagnósticas y terapéuticas? ¿Cuáles son los beneficios y complicaciones? ¿Qué pasará conmigo en cinco años si no me hago esto? Los médicos debemos responder estos interrogantes aceptando con nuestros pacientes la incertidumbre y utilidad de los diagnósticos médicos.

Fecha de publicación original: 18 de julio de 2014

 

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